при каких заболеваниях требуется пересадка почки

Содержание
  1. Трансплантация почки
  2. Показания и противопоказания трансплантации (пересадки) почки
  3. Методы трансплантации (пересадки) почки
  4. Послеоперационный период при трансплантации (пересадки) почки
  5. Отделение пересадки почки и сосудистой хирургии в Москве
  6. Трансплантация почки, пересадка почки — квоты
  7. Филиалы и отделения, в которых осуществляют трансплантацию почки
  8. Как проходит операция при пересадке почки и как к ней подготовиться
  9. Подготовка к пересадке почки ↓
  10. Как проходит операция ↓
  11. Восстановление после пересадки ↓
  12. Сколько живут после пересадки ↓
  13. Где пройти операцию ↓
  14. Пересадка почки от родственного и неродственного донора
  15. Как подготовиться к операции по пересадке почки?
  16. Какие существуют противопоказания к операции?
  17. Как проходит операция по пересадке почки?
  18. Как проходит восстановительный период после пересадки почки?
  19. Результаты трансплантации почки
  20. Сколько живут люди после пересадки почки?
  21. Где пройти пересадку почки?
  22. Резюме
  23. Трансплантация и заместительная почечная терапия
  24. НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – лидер в Российской Федерации по пересадке почки и лечению хронической почечной недостаточности!
  25. Ключевые преимущества трансплантации почки в НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А.Лопаткина
  26. Оперативные вмешательства
  27. Методы послеоперационной терапии
  28. Возможные осложнения
  29. Противопоказания к трансплантации почки
  30. Процесс подготовки и лечения
  31. Контактная информация
  32. Трансплантация почки
  33. Общая информация
  34. Краткое описание
  35. Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  36. Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  37. Классификация
  38. Диагностика
  39. Лечение
  40. Информация
  41. Источники и литература
  42. Информация

Трансплантация почки

Трансплантация почки, пересадка почки — это операция по замещению органа реципиента от донора.

В России источником донорского органа может стать живой донор, труп или человекообразная обезьяна. В современном мире основным источником для операции «трансплантация почки» чаще всего являются живые люди, являющиеся реципиенту родственником.

Взятие почки у родственников больного имеет наибольшее преимущество, в связи с генетической совместимостью. Перед проведением операции «трансплантация почки» производится ряд исследований, определяющих тканевую совместимость. Для этого исследуется кровь на резус-фактор, эритроцитарные антигены, а также антигенную совместимость лейкоцитов.

Пересадка от трупной почки имеет ряд противопоказаний: онкологические заболевания, злокачественная гипертония, инфекции мочеполовой системы, дисфункция почек и другие заболевания почек.

Пересадка почки от человекообразной обезьяны в современной России почти не используется. Данный источник приводит к быстрой гибели трансплантанта.

transplantacija pochki

Показания и противопоказания трансплантации (пересадки) почки

Основным показанием для операции «трансплантация почки» является острая почечная недостаточность. Также заболевания почек, такие как хронический пиелонефрит, дисфункция почек, потеря одной почки в последствии травмы или оперативного вмешательства приводит к хирургической пересадке.

Абсолютных противопоказаний к операции «трансплантация почки» нет. Пересадка почки не проводится пациентам с психологическими заболеваниями, а также туберкулезом, онкологией, тяжелым атеросклерозом. Трансплантация почки не противопоказана больным с поражением желудочно-кишечного тракта, или вирусными заболевания, например, гепатит.

Методы трансплантации (пересадки) почки

Пересадка почки имеет ряд подготовительных манипуляций. Стабилизация показателей и анализов со стороны сердечно-сосудистой системы, нормализация кислотно-щелочного и водно-солевого баланса, санация очагов инфекции.

Перед проведением операции «трансплантация почки» проводится гемодиализ, медикаментозная терапия, при необходимости оперативное вмешательство.

Трансплантация почки проводится под эндотрахеальным наркозом. Пересадка почки производится путем надреза подвздошной области параллельно паховой складке. После вскрытия подвздошной области, отслаивают брюшину и укладывают почку. Затем пересадка почки происходит путем соединения вен и артерий. Ответственным этапом считается соединение мочевых путей, ради которых и производится трансплантация почки. После соединения венозных и артериальных магистралей, почка приобретает розовый цвет и начинает активно работать. При благоприятном исходе из мочеточника выделяется моча.

Трансплантация почки от донора-родственника происходит с несколькими особенностями. Чаще всего пересадка почки происходит двумя бригадами хирургов. Сразу после изъятия почки от донора её помещают в консервирующий раствор и производится пересадка почки реципиенту.

Послеоперационный период при трансплантации (пересадки) почки

Трансплантация почки требует внимательного контроля и после операции. Катетеризация мочевого пузыря, чтобы избежать его переполнения, что может стать причиной закупорки мочеточника и бактериальной инфекции. Сразу после операции «трансплантация почки» суточный диурез может увеличиться до 10 литров. Важно оценивать концентрацию натрия и калия в моче и следить за уровнем водного баланса в организме.

Для профилактики инфекционного осложнения после хирургической пересадки требуется применение антибиотиков широкого спектра, а также ультрафиолетовое облучение места, где производилась пересадка почки.

Всем пациентам после проведения операции «трансплантация почки» назначается лечебный массаж и ЛФК.

Трансплантация почки имеет ряд осложнений, которые необходимо диагностировать. Острое отторжение происходит в раннем послеоперационном периоде. Клинические проявления отторжения после операции «трансплантация почки» выражаются в виде повышения температуры тела, болезненности в области пересадка почки, снижения диуреза и уплотнения самой почки.

Осложнения после иммунотерапии корректируются подбором лекарственных препаратов и назначением антибактериальной терапии.

Пересадка почки сложное оперативное вмешательство, которое может вызвать осложнения хирургического характера. В месте проведения операции «трансплантация почки» может возникнуть кровотечение, сепсис и септический некроз. В данном случае назначаются антибиотики и специальная обработка раны.

С урологической стороны после проведения операции «трансплантация почки» может возникнуть образования мочевых свищей, что решается оперативным вмешательством.

Если пересадка почки вызвала возникновение воспалительных заболеваний транспортируемой почки, то назначается специальная терапия. При полной гибели трансплантанта проводится удаление почки.

Отделение пересадки почки и сосудистой хирургии в Москве

Трансплантация почки, пересадка почки проводится в Москве, в НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. На базе отделения пересадки почки выполняются трансплантация почек любой сложности от живых людей и родственников, а также трупных доноров.

Первая трансплантация почки в НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России произведена была группой специализированных хирургов в 60-ые годы прошлого века. Пересадка почки была выполнена успешно, что удостоилось Государственной премии. В дальнейшем в Москве проводились операции «трансплантация почки» чаще, так как это был высокоэффективный метод восполнения утраченных функций почки.

Качество и эффективность до и после проведения операции «трансплантация почки» повысилось из-за проведения гемодиализа. В России первый гемодиализ провели в 1956 году, что сразу стало причиной улучшения состояния больных пациентов. Для лечения пациентов хронической почечной недостаточностью в Москве в НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина был создан масштабное отделение гемодиализа, что способствует эффективному нефрологических и урологических заболеваний, а также качественному проведению операции «трансплантация почки».

Трансплантация почки, пересадка почки — квоты

Трансплантация почки, пересадка почки — это вид высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), которая выполняется по квоте. Если в России такую операцию сделать невозможно, то выполнение операции «трансплантация почки» происходит за границей.

На консультации врача, который решает необходимость операции «трансплантация почки» подбирается в центр в Москве. Далее направляются документы в отдел ВМП и происходит запись на очную консультацию к врачу, у которого будет проводится пересадка почки. На заключительном этапе пациенту выдается талон на операцию «трансплантация почки», реализацию которого необходимо отслеживать на портале ВМП. В России нет единого регистра с очередностью на операцию «трансплантация почки», такой список ведет каждый центр в отдельности.

Врачебная комиссия, решающая проведения операции «трансплантация почки» дает заключение и направление пациента в центр, где будет происходить пересадка почки. В дальнейшем происходит момент ожидания операции «трансплантация почки».

В современной мире трансплантация почки имеет успешные и эффективные результаты. Пересадка почки проводится высококвалифицированными специалистами с применением инновационных технологий, что позволяет достигнуть стойкого эффекта выздоровления.

Филиалы и отделения, в которых осуществляют трансплантацию почки

НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

uroline

Отделение пересадки почки и сосудистой хирургии
Заведующий Отделом трансплантации и заместительной почечной терапии к.м.н., хирург, Арзуманов Сергей Викторович
Заведующий отделением пересадки почки и сосудистой хирургии в урологии хирург, к.м.н., Митиш Андрей Евгеньевич

Источник

Как проходит операция при пересадке почки и как к ней подготовиться

Пересадка почек является наиболее распространенным видом трансплантации цельных органов. Необходимость в операции по пересадке почки возникает в тех случаях, когда орган перестает выполнять должную фильтрующую функцию. Из-за этого в организме больного скапливаются мочевина, мочевая кислота и вода. Такое состояние называют почечной недостаточностью и протекать оно может как в хронической, так и в острой форме.

Кроме терминальной стадии почечной недостаточности, показаниями к трансплантации являются травмы почек, поликистоз, врожденные патологии, нефропатия и пиелонефрит. Операцию проводят как взрослым, так и детям. В зарубежных клиниках вмешательству предшествует тщательное обследование донора и реципиента, а также оценка их совместимости. Из этой статьи вы подробнее узнаете как подготовиться к операции, какие виды трансплантации доступны, как проходит вмешательство и каковы результаты.

Подготовка к пересадке почки ↓

Как проходит операция ↓

Восстановление после пересадки ↓

Сколько живут после пересадки ↓

Где пройти операцию ↓

Пересадка почки от родственного и неродственного донора

%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%BD%D1%81%D0%BF%D0%BB%D0%B0%D0%BD%D1%82%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F %D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%BA%D0%B8 %D0%B7%D0%B0 %D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%86%D0%B5%D0%B9

Трансплантация почки возможна как от родственного, так и от неродственного донора, но в каждой стране, где доступна пересадка органов, установлены свои правила.

В клиниках Европы почку пересаживают от родственников первого поколения. Медицинские центры Израиля проводят трансплантацию от родственников третьего поколения. Турецкие госпитали пересаживают орган от родственника третьего поколения или от близкого друга. В этом случае обе стороны предоставляют документы, которые подтверждают возможность оперативного вмешательства.

Немаловажно, что донорство органов проводится только на безвозмездной основе. За любые попытки покупки или продажи органов предусмотрена уголовная ответственность. Оплачиваются только расходы связанные с операцией — диагностика, вмешательство, госпитализация.

Как подготовиться к операции по пересадке почки?

Процесс подготовки к вмешательству включает в себя физикальный осмотр больного, проведение КТ/МРТ, сдачу лабораторных анализов крови и мочи, а также психологическую оценку состояния. Далее команда докторов обсуждает результаты, а также определяет соответствие пациента критериям для проведения операции. Следующим этапом является поиск подходящего донора и его обследование. Специалисты учитывают возраст, общее состояние здоровья пациента и донора, а также размер донорского органа. Также доктора проводят анализы на совместимость:

Какие существуют противопоказания к операции?

Абсолютными противопоказаниями являются заболевания, которые могут негативно повлиять на жизнь реципиента: тяжелые заболевания сердца, злокачественные новообразования. Относительным противопоказанием к операции является неконтролируемый диабет. В этом случае заболевание может привести к быстрому отторжению трансплантата.

Читать: Где дешевле всего сделать пересадку почки?

Как проходит операция по пересадке почки?

Трансплантация органа проходит под общим наркозом. Состояние пациента постоянно контролирует хирургическая бригада. На протяжении всего вмешательства специалисты следят за частотой сердечных сокращений, давлением и уровнем кислорода в крови.

Для доступа к органу зарубежные хирурги чаще всего используют лапароскопические инструменты. Благодаря такому подходу разрез получается меньше, соответственно уменьшается и период реабилитации после вмешательства. Во время операции хирург делает разрез в брюшной полости (чуть выше паха).

Далее донорский орган помещается в тело пациента, кровеносные сосуды прикрепляются к почечным сосудам реципиента, а мочеточник соединяется с мочевым пузырем. Чаще всего почки реципиента оставляют, поэтому донорский орган подсаживают третьим. Больную почку удаляют только в случае сильного инфекционного поражения, рака, а также при атрофии или при поликистозе.

Сколько по времени длится операция по пересадке почки?

Трансплантация почки длится около 3-4 часов.

Как проходит восстановительный период после пересадки почки?

%D1%80%D0%B5%D0%B0%D0%B1%D0%B8%D0%BB%D0%B8%D1%82%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F %D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BB%D0%B5 %D1%82%D1%80%D0%B0%D0%BD%D1%81%D0%BF%D0%BB%D0%B0%D0%BD%D1%82%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8

После вмешательства пациент проводит несколько дней в палате интенсивной терапии. Там он находится под круглосуточным наблюдением докторов и младшего медицинского персонала. После того, как состояние стабилизируется, человека переводят в обычную палату.

Функции новой почки запускаются сразу или спустя несколько дней. Во втором случае может понадобиться временный диализ, который позволит органу работать должным образом.

Во время реабилитации пациент также может ощущать дискомфорт в месте разреза, но эти ощущения довольно быстро проходят. В первые 6 недель не рекомендуется заниматься активными видами спорта и поднимать тяжести — важно дождаться полного заживления разреза. Вернуться к обычной жизни пациент может примерно через 7-8 недель после операции. После того, как человек покинет больницу мониторинг его состояния не заканчивается. Первые несколько недель после выписки пациенту необходимо приходить на осмотр и сдавать анализ крови. Данные меры помогают докторам корректировать схему приема лекарств, направленных против отторжения почки.

Поскольку пациент принимает препараты, которые препятствуют отторжению донорской почки, организм становится более уязвимым к инфекциям. Для этого доктор может назначить дополнительные лекарства (антибактериальные, противовирусные и др.), которые снизят риск возникновения сопутствующих заболеваний.

Результаты трансплантации почки

Наибольшее число случаев отторжения и других осложнений имеет место в течение 3–4 месяцев после трансплантации. У большинства пациентов восстанавливается их нормальное состояние здоровья и активности, но принимать поддерживающие дозы иммуносупрессантов они должны постоянно.

Сколько живут люди после пересадки почки?

Статистика показывает, что в первый год после пересадки приживаемость донорского органа составляет 98%. Пятилетняя выживаемость при этом составляет более 86%. В целом, после трансплантации донорский орган выполняет свою нормальную функцию около 20 лет, после чего возможно повторное проведение операции.

Читать: ТОП-5 турецких трансплантологов

Где пройти пересадку почки?

Трансплантацию почки проводят во многих медицинских центрах мира, но некоторые из них достигли в этом непростом процессе больших успехов. В клинике Медикал Парк Анталия работает команда специалистов во главе с доктором Альпером Демирбашем. Доктора провели более 5,000 пересадок почек, а 5-летняя выживаемость пациентов составляет 95%.

Еще один специалист с мировым именем — Мурат Тунджер — практикует в клинике Медикана. Выживаемость пациентов, которых оперировал доктор достигает 99%. Кроме этого, он руководил уникальной операцией по перекрестной трансплантации почки. В процессе участвовали 7 реципиентов и 7 доноров. Медицинская команда состояла более чем из 20 врачей и 20 медсестер.Кроме клиник Медикал Парк и Медикана, трансплантацию почек выполняют в:

Резюме

Если вам необходима помощь в подборе клинике, в которой проводят пересадку почек, оставляйте заявку через кнопку “Получить бесплатную консультацию”. Врач-координатор MediGlobus свяжется с вами в кратчайшие сроки, бесплатно проконсультирует и подберет клинику исходя из ваших потребностей и ожиданий.

Источник

Трансплантация и заместительная почечная терапия

slaid t

НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – лидер в Российской Федерации по пересадке почки и лечению хронической почечной недостаточности!

1

60 трансплантаций в год

5000 сеансов гемодиализа

Пациенты со всех регионов России

Ключевые преимущества трансплантации почки в НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А.Лопаткина

2

В НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина впервые в Российской Федерации разработаны и внедрены в клиническую практику чрескожные и открытые реконструктивные операции на мочевом тракте трансплантата. Некоторые методики запатентованы. Широкое применение инновационных методов реконструктивной пластики в течение последних лет позволило практически полностью избежать потерь трансплантатов, связанных с урологическими осложнениями.

3

Оперативные вмешательства

Лапароскопическая (в том числе двух сторонняя) нефроэктомия по поводу поликистоза почек;
Лапароскопическая нефруретерэктомия при почечной недостаточности, обусловленной рефлюкс-нефропатией.
Трансплантация почки от посмертного донора;
Трансплантация родственной почки;
Трансплантация почки живого донора, в том числе несовместимые по группе крови системы ABO;
Лапароскопическая донорская нефрэктомия;
Комбинированные с трансплантацией почки лапароскопические вмешательства и пластические операции на мочевом пузыре.
Артериовенозные фистулы;
Имплантация сосудистых протезов;
Имплантация перманентных катетеров для гемодиализа;
Лапароскопическая имплантация перитонеального диализного катетера.
Эндоскопическое лечение стриктур мочеточника пересаженной почки;
Эндоскопическое удаление трансплантатов почки, потерявших свою функцию;
Перкутанные вмешательства при мочекаменной болезни почечного трансплантата;
Лапароскопическое дренирование лимфоцеле.
Аутотрансплантация почки при протяженных стриктурах и поражениях мочеточника;
Экстракорпоральная резекция при новообразованиях почки.

Методы послеоперационной терапии

Отторжение по сей день является главной причиной потери функции почечного трансплантата. В НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина большое внимание уделяется подбору режимов иммуносупрессивной терапии после трансплантации. Целью этого метода является достижение эффективной профилактики отторжения в балансе с безопасностью терапии, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Рутинное использование поликлональных антитимоцитарных антител в качестве стартовой иммуносупрессивной терапии позволило достичь уровней выживаемости пациентов и почечных трансплантатов, сопоставимых с мировыми данными. Более 300 пациентов получили такую терапию. Пятилетняя выживаемость пациентов

после трансплантации при такой схеме иммуносупрессии составляет 91.2%; 5-летняя выживаемость почечных трансплантатов – 84,7%. Использование в клинической практике наиболее современных методов, таких как пункционная биопсия почечного трансплантата с дальнейшим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием, позволило существенно расширить возможности раннего распознавания и дифференциальной диагностики дисфункции почечного трансплантата. Это способствовало значительному улучшению результатов лечения.

4

5

Возможные осложнения

Совершенствование хирургической техники изъятия донорских органов и трансплантации привели к заметному снижению количества послеоперационных осложнений. С 2011 года подавляющее большинство изъятия почки у прижизненного донора были выполнены с помощью эндовидеохирургической методики (НИИ урологии имеет опыт более 150 донорский лапароскопический нефрэктомий). Урологические осложнения, наблюдаются менее чем у 5% пациентов, но они всё еще остаются причиной длительных госпитализаций, потерь трансплантатов, а порой могут приводить и к смерти реципиента. Лечение их сопровождается значительными трудностями, связанными со снижением репаративной способности тканей и большим риском развития инфекции у больных в результате длительной уремии и иммуносупрессии.

Противопоказания к трансплантации почки

Диссеминированный или не леченный рак. Тяжёлое психическое заболевание. Прогрессирующая или рефрактерная сердечно-лёгочная недостаточность. Активная инфекция мочевых путей, активный туберкулёз. Необратимое поражение печени (цирроз). Активное системное заболевание.

Процесс подготовки и лечения

Выполнение всех диагностических исследований на догоспитальном этапе: КТ, УЗИ, МРТ, анализы

Госпитализация и операция

Для решения вопроса о возможности проведения трансплантации почки пациентам из регионов Российской Федерации необходимо получить консультацию в Консультационно-диагностическом центре НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина! После консультации необходимо будет пройти обследование или до-обследование, после чего будет проведен междисциплинарный консилиум врачей, на котором будет принято решение об избранном методе лечения. Необходимо помнить, что трансплантация почки выполняется по талонам ВМП (высокотехнологичная медицинская помощь) и финансируется из государственного бюджета. Пациенты из Москвы госпитализируются в плановом порядке.

Контактная информация

Источник

Трансплантация почки

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» декабря 2017 года
Протокол № 35

Трансплантация почки – это орган замещающий метод оперативного вмешательства по пересадке почки донора реципиенту с терминальным заболеванием почек.

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
N 18.0 Терминальная стадия заболевания почек

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр в 2017 году).

Пользователи протокола: врачи трансплантологи, нефрологи, хирурги, урологи, анестезиологи-реаниматологи.

Категория пациентов: взрослые.

66876511bfca17161d882c535f5c1520

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

· ортотопическая трансплантация – замена почки реципиента здоровым аллотрансплантатом донора;
· гетеротопическая трансплантация – имплантация донорской почки вне типичного анатомического расположения почки

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [1,2,3,4,5]

Лабораторные методы исследования:
· определение группы крови (для подтверждения);
· определение резус-фактора (для подтверждения);
· общий анализ крови – ввиду нахождения пациента на заместительной почечной терапии необходим повторный анализ для выявления возможных изменений;
· биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, глюкоза, АлТ, АсТ, фосфор, амилаза, калий, натрий, кальций ионизированный, общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, СРБ) – ввиду нахождения пациента на заместительной почечной терапии необходим повторный анализ для выявления возможных изменений;
· коагулограмма (АЧТВ, фибриноген, протромбиновое время, ПТИ);
· определение концентрации такролимуса/циклоспорина в крови;
· определение титра анти-А/В антител IgG и IgM (трансплантация почки от донора, несовместимого по AB0 системе.

Инструментальные методы исследования:
· ЭКГ стандартная;
· УЗИ трансплантата;
· УЗДГ трансплантата.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Дополнительные лабораторные методы исследования:
· биохимический анализ крови (фосфор, железо, ферритин, амилаза, холестерин, ГГТП, ЩФ, альбумин, калий, натрий, кальций ионизированный);
· перекрестная проба на совместимость «кросс-матч» серологическим методом (по показаниям);
· определение гормонов щитовидной и паращитовидной железы методом ИФА;
· микробиологическое исследование мазка из зева, носа и мочи, с определением чувствительности к антибактериальным препаратам;
· определение вирусов простого герпеса 1 и 2 типа, Эпштейн-Бара, цитомегаловирус, токсоплазмоз, микоплазмы, кандидоза методом ИФА;
· определение вирусов гепатита «В» или/и «С» методом ПЦР;
· определение вирусов гепатита «В» или/и «С» методом ИФА – по показаниям;
· определение онкомаркеров крови методом ИФА;
· определение ревматоидного фактора;
· определение аутоиммунных маркеров крови (ANA, ANCA, AMA-2) методом ИФА;
· проведение пробы Манту;
· определение в крови уровня (процента сенсибилизации) лейкоцитарных антител методом флуоресцентной цитометрии или ИФА;
· определение наличия донор специфических антител методом флуоресцентной цитометрии;
· определение лейкоцитарных антигенов HLA-A, B, С серологическим методом и определение HLA-A,B,DRB1 антигенов ПЦР методом;
· определение специфичности лейкоцитарных антител методом флуоресцентной цитометри;
· анализ мочи по Нечипоренко (при заборе почки от живого донора);
· анализ мочи на пробу Зимницкого (при заборе почки от живого донора)

Дополнительные лабораторные методы исследования для потенциального донора:
· тканевого типирования донора по системе HLA низкого разрешения по локусам C, DQB, DQA, DPA, DPB молекулярно-генетическим методом для диагностики донор-специфических антител – при высоком проценте сенсибилизации реципиента/пациента лейкоцитарными антителами и положительном результате пробы на совместимости «кросс-матч» необходимо проведение.

Дополнительные инструментальные методы исследования:
· рентгенография обзорная органов грудной клетки (в прямой проекции);
· фиброгастродуоденоскопия;
· эхокардиография;
· коронарография;
· УЗИ органов брюшной полости, почек;
· УЗИ органов малого таза;
· УЗИ плевральных полостей;
· КТ органов брюшной полости без/с контрастированием;
· КТ органов грудной клетки;
· КТ головного мозга;
· МРТ головного мозга;
· МРТ органов брюшной полости, малого таза, грудной клетки;
· КТ трансплантата;
· колоноскопия;
· цистоскопия (диагностическая);
· цистография.

Показания для консультации специалистов:
· консультации специалистов проводятся по показаниям в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний, осложнений основного заболевания

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ [1,2,3, 4,5]

Цель проведения процедуры/вмешательства: подготовка и имплантация донорской почки реципиенту.

Показания и противопоказания к вмешательству [1,2,3,4,5]:
Показания к вмешательству:
· снижение или отсутствие функции обеих почек;
· перекрёстная проба на совместимость «Кросс–Матч» – отрицательная;
· показатели креатинина, мочевины в крови выше нормы при СКФ

№ п/п МНН ЛС Способ применения Кратность применения Длительность применения УД
Иммунодепрессанты
1.

9. Метилпреднизолон внутривенно от 1 до 3 раз в день от 3 до 7 суток А Преднизолон/
Метилпреднизолон внутрь от 1 до 2 раз в день от 3 до 7 суток А

(NB! *препараты применять после регистрации на территории РК).

Перечень дополнительных лекарственных средств:

№ п/п МНН ЛС Способ применения Кратность применения Длительность применения УД
Иммунодепрессанты
1. Эверолимус внутрь 0,5-2,0 мг в сутки 2 раза в сутки пожизненно В
Гипогликемические средства
2.

29.
30. Амоксицилина/клавуа-нат,
Пиперацилина тазобактам в/в; в/м 2 – 3 раза в день от 5 до 10 дней А 31.
32. Амикацин, Канамицин в/в; в/м 2 – 3 раза в день от 5 до 10 дней А 33.
34.
35. Меропенем, Дорипенем,
Имипенеем в/в; в/м 2 – 3 раза в день от 5 до 10 дней 36.
37.
38. Левофлокксацин, Моксифлоксацин,
Офлоксацин в/в; в/м 2 – 3 раза в день от 5 до 10 дней А 39.
40. Ванкомицин,
Метрид, в/в; в/м 2 – 3 раза в день от 5 до 10 дней А Противомикробное средство комбинированное 41. Ко-тримаксазол внутрь 1 раз в день от 3 до 6 мес. В Компоненты крови 42. Свежезамороженная плазма в/в 1 – 2 раза в день от 3 до 14 дней Компоненты крови 43. Тромбоцитарная масса внутривенно по показаниям по показаниям 44. Иммуноглобулин G нормальный человеческий 0,2-0,8 г/кг внутривенно 1 раз в день от 3 до 7 суток Плазмозаменители 45. Альбумин внутривенно по показаниям по показаниям А

(NB! *препараты применять после регистрации на территории РК).

ИМПЛАНТАЦИЯ ДОНОРСКОЙ ПОЧКИ
Операционный доступ

Вариант 1. Производится «клюшкообразный» разрез кожи в правой или левой подвздошной области. Поверхностные фасции и апоневроз передней брюшной стенки рассечены до брюшины. Брюшина отодвинута в медиальную сторону. Тупым и острым путем, биполярной коагуляцией и с пересечением и перевязкой мелких сосудистых структур производится мобилизация правых или левых наружной или общей подвздошной артерии и вены. Производится тщательная препаровка наружной или общей подвздошной вены и артерии на протяжении 5,0 см с коагуляцией и перевязкой лимфатических сосудов.
Вариант 2. Производится нижнесрединная лапаротомия по средней линии живота. Вскрывается брюшная полость, тупым и острым путем, биполярной коагуляцией и с пересечением и перевязкой мелких сосудистых структур производится мобилизация правых или левых наружной или общей подвздошной артерии и вены. Производится тщательная препаровка наружной или обшей подвздошной вены и артерии на протяжении 5,0 см с коагуляцией и перевязкой лимфатических сосудов.

Имплантация почки
В правую или левую подвздошную ямку реципиента подводится трансплантат.
Подвздошная вена проксимально и дистально пережимается сосудистыми зажимами. Между зажимами стенка вены рассекается продольно длиной в соотвествии с диаметром артерии донорской почки. Производится сосудистый анастомоз между веной донорской почки и наружной подвздошной или общей подвздошной веной конец в бок атравматическими швами 6/0 или 7/0 в 2 нити. Проводиться профилактика аэрогемостаза, путем введения в просвет сосуда раствора гепарина 1/10 на физиологическом растворе. На вену почки выше анастомоза накладываются сосудистые зажимы, запускается кровоток по наружной или общей подвздошной вене – проверяется состоятельность венозного анастомоза.
Наружная или общая подвздошная артерия проксимально и дистально пережимаются сосудистыми зажимами. Между ними острым путем выкалывается отверстие ангиоперфоратором. Далее производится анастомоз конец в бок между наружной или общей подвздошной артерией и артерией донорской почки атравматическими не рассасывающимися швами 6/0 или 7/0. Проводиться профилактика аэрогемостаза, путем введения в просвет сосуда раствора гепарина 1/10 на физиологическом растворе. Производится наложение сосудистого зажима на артерию почки выше анастомоза. Запускается кровоток по наружной или общей подвздошной артерии – проверяется состоятельность артериального анастомоза.
Производится реперфузия донорской почки и обливание теплым физиологическим раствором. Почечный трансплантат должен приобрести розовый оттенок по всей поверхности, плотноэластическую консистенцию. Проверяется на гемостаз. При диффузном кровотечении в области ворот трансплантата и по его поверхностям накладываются гемостатические пластики.

Наложение мочеточникового анастомоза

Вариант 1. Мочевой пузырь заполняется физиологическим раствором до 300,0-500,0 мл, в верхнем углу справа или слева рассекается серозно-мышечная оболочка мочевого пузыря. Далее вскрывается слизистая на протяжении 1,0 см. Производиться инвагинационный пузырно-мочеточниковый анастомоз на мочеточниковом стенте/или без стента в 2 ряда:
• внутренний (сшивается мочеточник со слизистой мочевого пузыря);
• наружный (сшивается мышечная оболочка поверх мочеточника по типу тоннеля).
Вариант 2. При наличии анурии до операции. Производится мобилизация мочеточника реципиента на стороне операции. Мочеточник пересекается на уровне средней его трети. Дистальная часть мочеточника перевязывается, с проксимальной частью мочеточника реципиента накладывается анастомоз по типу конец в конец однорядным узловым швом на заранее проведённом мочеточниковом стенте. Проводится контроль на гемостаз. Оставляется дренажная трубка. Накладываются послойные узловые швы на рану.
Накладывается асептическая повязка на рану.

ДИСФУНКЦИЯ ТРАНСПЛАНТАТА ПОЧКИ

Основные виды лечения:
Для лечения дисфункции трансплантата применяется один из следующих методов:
· плазмаферез;
· плазмаферез каскадный;
· иммуносорбция;
· селективная иммуносорбция.

Индикаторы эффективности лечения
· снижение уровня азотистых шлаков (креатинин, мочевина) в крови;
· адекватный диурез.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ ОТ АВ0 НЕСОВМЕСТИМОГО ДОНОРА

Основные виды лечения:
Для лечения дисфункции трансплантата применяется один из следующих методов:
· плазмаферез;
· плазмаферез каскадный;
· иммуносорбция;
· селективная иммуносорбция.

Трансфузионная терапия: по показаниям.
· СЗП – при нарушении коагуляции;
· криопреципитат – при нарушении коагуляции;
· отмытые эритроциты – при анемии тяжелой степени, кровотечении;
· тромбоциты – при тяжелой тромбоцитопении;
· альбумин – при гипоальбуминемии.

Показания и противопоказания к вмешательству [2,3]:
Показания к вмешательству:
· снижение функции обеих почек;
· перекрёстная проба на совместимость «Кросс–Матч» – отрицательная;
· показатели креатинина, мочевины в крови выше нормы при СКФ 2 за 14-30 дней до оперативного вмешательства.
· проведение от 1 до 12 сеансов плазмофереза (каскадного плазмофереза) или иммуноадсорбции до стойкого достижения титра анти-А/В антител 1≤ 16.
NB! Выбор метода снижения титра анти-А/В антител зависит от исходного состояния реципиента и исходного титра антител.
· определение титра АВ0 антител от 3 до 15 раз. На момент поступления в стационар до и после сеансов плазмофереза (каскадного плазмофереза) или иммуноадсорбции, а также за 1 день до операции.
NB! C целью исключения влияния субъективных факторов при интерпретации результатов исходный титр антител, а также последующие определения должны быть выполнены одним методом, в одной лаборатории.
· прием 1-2 раза в сутки вечером и утром иммуносупрессивных препаратов за 10 – 14 дней до операции.
· Такролимус (УД А) 2 раза в сутки либо такролимус пролонгированного действия (УД А) 1 раз в сутки из расчёта 0,2 – 0,3 мг/кг или циклоспорин 2 раза в сутки 10-15 мг/кг.
· микофеноловая кислота (УД В) 2 раза в сутки, максимальная суточная доза не должна превышать 1440 мг или мофетила микофенолат 2 раза в сутки максимальная суточная доза не выше 2000 мг.
· преднизолон (УД А) по 30 мг в сутки или метилпреднизолон по 28 мг в сутки.
· вечером накануне операции легкий ужин до 18.00 часов;
· в день операции голод;
· побрить операционное поле утром в день операции;
· провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа;
· очистительная клизма.
NB! Последовательное снижение уровня анти-A/B антител свидетельствует об отсутствии или слабой выраженности эффекта восстановления уровня антител («rebound effect») и является более благоприятной ситуацией, по сравнению с резким восстановлением уровня антител после очередного сеанса плазмафереза, когда эффект восстановления выражен значительно сильнее. При таком варианте достижение целевого уровня антител в одном определении не рассматривается как готовность пациента к трансплантации. Операции переносится на 3–5 дней и проводится ежедневное определение уровня антител, если в течение этого времени титр остается в пределах целевых значений, т.е. не превышает 1:8, то выполнение операции возможно. В случае если отмечается рост антител, операция откладывается на более длительный срок и возобновляется сеансы плазмафереза или иммуноадсорбции с обязательным контролем титра анти-A/B антител. В ситуации, когда таким образом не удается добиться стойкого снижения антител, десенсибилизация признаётся неэффективной трансплантация отменяется. Если исходный титр анти-A/B антител у кандидата на ABO-несовместимую трансплантацию не превышает 1:4, то эфферентные процедуры не применяются. При этом длительность подготовки составляет не менее 7 дней, в течение которых титр анти-A/B антител определяется не менее 3 раз. За сутки до трансплантации обязательно проводится сеанс плазмафереза или иммуносорбции даже при отсутствии в плазме крови потенциального реципиента анти-A/B антител.
Для проведения трансплантации почки от АВ0 несовместимого донора с целью профилактики и/или лечения дисфункции трансплантата применяется один из следующих методов:
· плазмаферез;
· плазмаферез каскадный;
· иммуносорбция;
· селективная иммуносорбция.
По показаниям:
· СЗП (при нарушении коагуляции);
· криопреципитат (при нарушении коагуляции);
· отмытые эритроциты (при анемии тяжелой степени, кровотечении);
· тромбоциты (при тяжелой тромбоцитопении).
· альбумин при гипоальбуминемии (УДВ);
· Анестезиологическое пособие:
— премедикация стандартная.

Индикаторы эффективности лечения
· снижение уровня азотистых шлаков (креатинин, мочевина) в крови;
· адекватный диурез;
· отсутствие послеоперационных осложнений.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ ПРИ ВЫСОКОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ РЕЦИПИЕНТА
Основные виды лечения:
Для лечения дисфункции трансплантата применяется один из следующих методов:
· плазмаферез;
· плазмаферез каскадный;
· иммуносорбция;
· селективная иммуносорбция.

Трансфузионная терапия: по показаниям.
· СЗП – при нарушении коагуляции;
· Криопреципитат – при нарушении коагуляции;
· отмытые эритроциты – при анемии тяжелой степени, кровотечении;
· тромбоциты – при тяжелой тромбоцитопении;
· альбумин – при гипоальбуминемии.

Требования к проведению вмешательства:
Требование к подготовке пациента:
В течение предоперационной десенсибилизации должны быть решены две задачи:
· снижение уровня лейкоцитарных антител до безопасного уровня;
· достижение отрицательного результата перекрестного типирования.
В предоперационной десенсибилизации перед трансплантацией почки применяются антитела моноклональные и поликлональные, сеансы плазмафереза или иммуноадсорбции. Схема дополняется назначением трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии (ингибитор кальцийневрина+микофеноловая кислота+глюкокортикостероид) в предоперационном периоде.
· Госпитализация реципиента в стационар за 10-30 дней до операции.
· Внутривенное введение антител моноклональных в дозе 375 мг/м 2 до проведения оперативного вмешательства.
NB! назначение антител моноклональных зависит от исходного состояния реципиента и степени его сенсибилизации.
· Проведение от 1 до 10 сеансов плазмофереза или каскадного плазмофереза либо иммуноадсорбции до достижения безопасного уровня лейкоцитарных антител.
· Определение уровня лейкоцитарных антител от 3 до 10 раз. На момент поступления в стационар и после сеансов плазмофереза или каскадного плазмофереза.
NB! C целью исключения влияния субъективных факторов при интерпретации результатов исходный уровень антител, а также последующие определения должны быть выполнены одним методом, в одной лаборатории.
· Внутривенное введение Ритуксимаба (УД А) в дозе 375 мг/м 2 за 14-30 дней до оперативного вмешательства либо при остром отторжении донорской почки после трансплантации (по показаниям).
· Прием 2 раза в сутки вечером и утром иммуносупрессивных препаратов за 5 – 10 дней до операции.
· Такролимус (УД А), 2 раза в сутки либо такролимус пролонгированного действия 1 раз в сутки из расчёта 0,2 – 0,3мг/кг или циклоспорин 10-15 мг/кг.
· Микофеноловая кислота (УД В), 2 раза в сутки, максимальная суточная доза не должна превышать 1440 мг или мофетила микофенолат 2 раза в сутки максимальная суточная доза не выше 2000 мг.
· Преднизолон (УД А) максимальная доза 30 мг в сутки или метилпреднизолон максимально 28 мг в сутки.
· Вечером накануне операции легкий ужин до 18.00 часов.
· В день операции голод.
· Побрить операционное поле утром в день операции.
· Провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа.
· Очистительная клизма.
· анестезиологическое пособие;
· премедикация стандартная.

Индикаторы эффективности лечения
· снижение уровня азотистых шлаков (креатинин, мочевина) в крови;
· адекватный диурез;
· отсутствие послеоперационных осложнений.

ЗАБОР ПОЧКИ ОТ ЖИВОГО ДОНОРА ОТКРЫТЫМ ДОСТУПОМ И ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИМ ДОСТУПОМ

Цель проведения вмещательства [1,2]:
Показания и противопоказания к вмешательству:
Показания к вмешательству:
· перекрёстная проба на совместимость «Кросс–матч» – отрицательная;
· адекватная функция обеих почек донора;
· показатели креатинина, мочевины, калия, натрия в крови в пределах нормы;
· показатели анализов мочи в пределах нормы;
· адекватный диурез;
· отсутствие аномалии развития и патологических изменений почек;
· отсутствие тяжелой сопутствующей патологии со стороны органов и систем.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· возраст менее 18 и более 80 лет;
· отклонения в психике (определяются психиатром);
· тромбозы и тромбэмболии в анамнезе;
· злоупотребление алкоголем или лекарственными средствами;
· беременность;
· выраженная патология со стороны каких-либо внутренних органов;
· злокачественные новообразования;
· стойкая артериальная гипертензия, не корригируемая гипотензивной монотерапией, при уровне артериального давления выше 150/100 мм. рт. ст;
· нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность, аритмии, патологии клапанов сердца;
· индекс массы тела более 35 кг/м 2 ;
· выраженная дислипидемия;
· снижение функции почек (клиренс креатинина ниже 80 мл/мин);
· персистирующая протеинурия (экскреция белка более 300 мг в сутки);
· диабет (если при двукратном определении уровень глюкозы крови натощак более 7 ммоль/л);
· наличие HIV антител (антитела к вирусу иммунодефицита человека);
· положительные антитела к СМV IgМ (цитомегаловирусу), сочетающиеся с полученной положительной РСR;
· положительные антитела к НСV-гепатиту, если реципиент НСV-негативен. Если реципиент НСV-положителен, донорство возможно только при отрицательной РСR НСV у донора;
· положительный HbsAg (поверхностные антигены к гепатиту В);
· активный туберкулез (латентный туберкулез может быть излечен; если необходима срочная трансплантация, то она возможна при условии дальнейшего лечения реципиента);
· активный сифилис (при излечении и стойкой ремиссии донорство возможно);
· положительная перекрестная проба на совместимость «кросс-матч;
· пиурия.

Оперативное вмешательство:
· забор почки от живого донора.

Техника нефрэктомии у живого донора
Способы нефрэктомии у живого донора

Техника Доступ
Открытая боковой Экстраперитониальный
передний Экстраперитониальный
Интраперитониальный
Комбинированная Экстраперитониальный
Интраперитониальный
Лапароскопическая с ассистенцией рукой Экстраперитониальный
Интраперитониальный
без ассистенции рукой Экстраперитониальный
Интраперитониальный

Операционные доступы:
1) Открытый: боковой – забрюшинный.
Передний: забрюшинный – чрезбрюшинный
Преимущества:
· длительный международный опыт по обеспечению безопасности метода;
· ретроперитонеальный доступ уменьшает частоту абдоминальных осложнений;
· короткое время оперативного вмешательства;
· минимальное время первичной тепловой ишемии;
· превосходная ранняя функция трансплантата.
Недостатки:
· послеоперационная боль;
· послеоперационное восстановление трудоспособности в течение 6-8 недель;
· недостаточный косметический эффект, риск возникновения вентральной грыжи и спаечной непроходимости в послеоперационном периоде.
Комбинированный
· забрюшинный;
· чрезбрюшинный.
2) Лапароскопический:
· С ассистенцией рукой:
— забрюшинный;
— чрезбрюшинный.
· Без ассистенции рукой:
— забрюшинный;
— чрезбрюшинный.

Индикаторы эффективности лечения:
1) при заборе почки от живого донора:
· анатомическая целостность изъятой почки;
· функциональная работоспособность пересаженной почки.
2) при обследовании живого донора почки:
· отсутствие сопутствующей патологии органов и систем;
· нормальная анатомическая целостность почек;
· удовлетворительная функция почек.

Индикаторы эффективности лечения:
· снижение уровня азотистых шлаков (креатинин, мочевина) в крови;
· адекватный диурез;
· отсутствие послеоперационных осложнений.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Алпростадил (Alprostadil)
Альбумин человека (Albumin human)
Амикацин (Amikacin)
Амлодипин (Amlodipine)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Базиликсимаб (Basiliximab)
Бисопролол (Bisoprolol)
Валацикловир (Valacyclovir)
Валганцикловир (Valganciclovir)
Ванкомицин (Vancomycin)
Ганцикловир (Ganciclovir)
Гепарин натрия (Heparin sodium)
Дорипенем (Doripenem)
Имипенем (Imipenem)
Иммуноглобулин G человеческий нормальный (Immunoglobulin G human normal)
Иммуноглобулин антитимоцитарный (Immunoglobulin antithymocyte)
Канамицин (Kanamycin)
Каспофунгин (Caspofungin)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Концентрат тромбоцитов (КТ)
Криопреципитат
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Маннитол (Mannitol)
Меропенем (Meropenem)
Метилпреднизолон (Methylprednisolone)
Метронидазол (Metronidazole)
Микафунгин (Micafungin)
Микофеноловая кислота (Микофенолата мофетил) (Mycophenolic acid (Mycophenolate mofetil))
Моксифлоксацин (Moxifloxacin)
Моксонидин (Moxonidine)
Надропарин кальция (Nadroparin calcium)
Нистатин (Nystatin)
Омепразол (Omeprazole)
Офлоксацин (Ofloxacin)
Пантопразол (Pantoprazole)
Пиперациллин (Piperacillin)
Плазма свежезамороженная
Преднизолон (Prednisolone)
Рабепразол (Rabeprazole)
Ритуксимаб (Rituximab)
Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)
Тазобактам (Tazobactam)
Такролимус (Tacrolimus)
Триметоприм (Trimethoprim)
Фамцикловир (Famciclovir)
Флуконазол (Fluconazole)
Фуросемид (Furosemide)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефепим (Cefepime)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Циклоспорин (Cyclosporine)
Эверолимус (Everolimus)
Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)
Эритроциты отмытые
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
(A10AE) Инсулины и их аналоги длительного действия
(A10AB) Инсулины и их аналоги короткого действия

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Куттымуратов Гани Муратович – M.D. (PhD), главный специалист – трансплантолог АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» Корпоративного фонда «University Medical Center».
2) Рысмаханов Мылтыкбай – заведующий отделением плановой хирургии, ГКП «Актюбинский медицинский центр».
3) Ибрагимов Равиль Пашаевич – врач уролог, врач трансплантолог, заведующий отделением трансплантации почек, урологии и экстракорпоральной детоксикации, АО » ННЦХ » им. А.Н. Сызганова.
4) Турганбекова Аида Аскаровна – заведующая отделением иммунологического типирования тканей, РГП на ПХВ «Научно-производственный центр трансфузиологии».
5) Каюпов Болатбек Амангельдиевич – доктор медицинских наук, врач-трансплантолог отделения трансплантации органов и тканей, «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней», г. Алматы.
6) Юхневич Екатерина Александровна – клинический фармаколог, и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют

Список рецензентов:
1) Жариков Серикбай Нагашыбаевич – доктор медицинских наук, профессор, «Республиканский координационный центр по трансплантации», Заместитель директора учреждения.

Источник

admin
Производства
Adblock
detector