при каких условиях возможно выполнение спинальной анестезии у пациенток с ожирением

Периоперационное обезболивание пациентки с морбидным ожирением при бариатрической операции. Клиническое наблюдение и обзор литературы

1 ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Уфа, Россия

2 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия

Для корреспонденции: Лахин Роман Евгеньевич — д-р мед. наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург; e-mail: doctorlahin@yandex.ru

Для цитирования: Сырчин Е.Ю., Лахин Р.Е., Давлетшина Э.М., Гражданкин А.А. Периоперационное обезболивание пациентки с морбидным ожирением при бариатрической операции. Клиническое наблюдение и обзор литературы. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;2:146–153. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-2-146-153

Реферат

Обоснование. Анестезиологическое обеспечение пациентов с морбидным ожирением при бариатрических операциях представляет собой ряд проблем, включая «трудный» сосудистый доступ, «трудные» дыхательные пути, повышенный риск аспирации, изменение фармакокинетики анестезиологических препаратов, повышенный риск развития послеоперационной депрессии дыхания, связанной с опиоидами.

Методы. Описание клинического случая. Пациентке 32 лет, рост — 162 см, масса тела — 200 кг (индекс массы тела — 76,2 кг/м²), выполнено хирургическое лечение по поводу морбидного ожирения (гастроэнтерошунтирование) с применением сочетанной анестезии (общая анестезия с десфлураном в сочетании с эпидуральной анальгезией ропивакаином 2 мг/мл).

Результаты. Для катетеризации периферической вены и установки эпидурального катетера был использован ультразвуковой контроль. Также в связи с высоким риском «трудных» дыхательных путей (по шкале МОСКВА TD — 4 балла) пациентке выполнена фибробронхоскопом оротрахеальная интубация в сознании с седацией дексмедетомидином до уровня –1 по Ричмондской шкале возбуждения-седации. Ранняя активизация пациентки достигалась управляемой анестезией и мультимодальным обезболиванием в послеоперационном периоде. Анальгезия после операции с помощью продленного эпидурального введения 0,2 % ропивакаина со скоростью 4–8 мл/ч и парацетамола внутривенно 1,0 каждые 8 часов. Через 2 часа после окончания операции пациентка села на кровать с опущенными ногами, а впервые встала на ноги через 6 часов. На вторые сутки переведена в профильное отделение с продленной эпидуральной анальгезией, длительность которой составила 72 часа. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали. Пациентка была выписана из клиники на восьмые сутки после оперативного вмешательства в удовлетворительном состоянии без активных жалоб.

Заключение. В данном клиническом случае выбранная тактика послеоперационного обезболивания позволила достичь хорошей анальгезии, провести раннюю активизацию пациентки и начать процедуры ранней реабилитации.

Ключевые слова: морбидное ожирение, ультразвуковой контроль, анестезия, интубация трахеи, гастроэнтерошунтирование, десфлуран, ропивакаин, эпидуральная, реабилитация

Поступила: 12.11.2019

Принята к печати: 02.06.2020

Введение

Морбидное ожирение — результат формирования аномальных или чрезмерных жировых отложений, которые могут наносить вред здоровью. Под морбидным ожирением понимают избыточное отложение жировой массы с индексом массы тела (ИМТ) ≥ 40 кг/м 2 или с ИМТ ≥ 35 кг/м 2 при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением [1, 2]. Количество людей с морбидным ожирением растет год от года. Во всем мире в 2016 г. более 1,9 млрд взрослых старше 18 лет (39 %) имели избыточный вес. Из них свыше 650 млн страдали ожирением. В России в среднем 30 % лиц трудоспособного возраста страдают ожирением [3]. Несмотря на значительные экономические затраты по профилактике и лечению данного заболевания в мире, летальность в возрасте 20–35 лет с морбидным ожирением превышает среднестатические показатели в 12 раз, в основном от сердечно-сосудистых и респираторных осложнений [3, 4]. Ожирение и связанные с ним метаболические нарушения являются серьезной проблемой современной медицины, поскольку приводят к развитию целого ряда заболеваний и осложнений. К серьезным осложнениям (ассоциированным заболеваниям), связанным с ожирением, относятся: сахарный диабет 2-го типа (СД 2-го типа) и предиабетические нарушения углеводного обмена; сердечно-сосудистые заболевания; дислипидемия; синдром обструктивного апноэ сна; синдром Пиквика; хроническая обструктивная болезнь легких; нарушения опорно-двигательной системы; злокачественные опухоли отдельных локализаций; неалкогольная жировая болезнь печени; репродуктивные нарушения [1, 3–7].

Анестезиологическое обеспечение пациентов с морбидным ожирением при бариатрических операциях представляет собой ряд проблем, включая «трудный» сосудистый доступ, «трудные» дыхательные пути, повышенный риск аспирации, изменение фармакокинетики анестезиологических препаратов, повышенный риск развития послеоперационной депрессии дыхания, связанной с опиоидами [5, 8]. Обезболивание пациента с морбидным ожирением может быть сложной задачей, требующей индивидуального подхода [5, 9, 10]. Регионарные методики обезболивания у таких пациентов в последние годы получили новое развитие из-за внедрения ультразвукового контроля манипуляций [10–12]. Мультимодальные стратегии обезболивания, включающие нейроаксиальные техники обезболивания, могут снизить частоту развития осложнений, особенно респираторных, в раннем послеоперационном периоде и улучшить исходы лечения пациентов с морбидным ожирением [5, 10, 11, 13–16].

В представленном клиническом случае использован мультимодальный подход к периоперационному обезболиванию, направленный на раннюю активизацию пациентки и профилактику респираторных осложнений.

Подходы к периоперационному обезболиванию пациентов с морбидным ожирением

Главная цель периоперационного ведения — ранняя активизация и реабилитация пациентов для предотвращения послеоперационных осложнений. Эту цель в свою основу положили концепции Fast Track хирургии («быстрый путь в хирургии») и ERAS (early rehabilitation after surgery — ранняя реабилитация после операции). В отношении периоперационного обезболивания эти концепции требуют отказа от «традиционной» премедикации, включения в схемы обезболивания регионарных блокад, использования в ходе анестезии препаратов с быстрым началом и короткой продолжительностью действия, безопиоидной послеоперационной терапии боли [5, 10, 11, 15–17].

Низкие функциональные резервы диктуют необходимость в ограничении использования препаратов, вызывающих длительную седацию и способных угнетать дыхание, поэтому опиоиды в премедикацию не назначают. Непосредственная задача премедикации решается за счет назначения бензодиазепинов или дексмедетомидина, хотя нужно помнить, что у пациентов, страдающих синдромом сонного апноэ или гиповентиляционным синдромом, проведение седации даже бензодиазепинами в палате перед операцией небезопасно в связи возможностью депрессии дыхания [5, 10, 13, 14, 18].

При проведении анестезии у пациентов с морбидным ожирением следует использовать анестетики с низкой растворимостью в крови и низкой липофильностью, поскольку на этапе пробуждения применение анестетиков с высокой липофильностью приводит к замедленному пробуждению [5, 10, 18–20]. Препараты выбора у таких пациентов — десфлуран и севофлуран. Анестезия десфлураном может оказаться более предпочтительной по сравнению севофлураном, поскольку десфлуран практически не кумулируется в организме независимо от продолжительности наркоза, так как метаболизм этого препарата очень низок и обладает благоприятным профилем пробуждения [5, 18–20]. Именно поэтому десфлуран приобрел популярность в бариатрической хирургии. Для вводного наркоза в современной анестезиологической практике используют пропофол [21]. Следует помнить, что у пациентов с обструктивным сонным апноэ применение пропофола и бензодиазепинов для седации в премедикации связано с риском гипоксемии [5, 18, 19, 21].

Адекватное послеоперационное обезболивание — один из важнейших факторов быстрой послеоперационной реабилитации. По современным представлениям о механизмах развития боли, очень большое значение придается мультимодальности (многокомпонентности) в подходах к решению этой проблемы. Большинство авторов считает, что купирование послеоперационной боли необходимо достигать сочетанием регионарных методов анестезии, опиоидов, использованием нестероидных противовоспалительных препаратов и парацетамола. Хотя нужно помнить, что парацетамол возможно применять только при отсутствии у пациента явлений печеночной дисфункции [5, 10, 11, 13, 15–17].

Минимизация использования или даже полный отказ от опиоидов в послеоперационном периоде обусловлены не только депрессией дыхания, но и развитием отрицательных побочных эффектов: тошнота и рвота, кожный зуд, илеус, задержка мочи, седация и связанная с этим гиподинамия и необходимость нахождения пациента в постели. Кроме этого, развитие толерантности с необходимостью увеличения дозы опиоида для достижения эффекта и гиперальгезии в виде увеличения чувствительности к болевой стимуляции требует увеличения количества и кратности применения опиоидов, при этом формируются порочные круги побочных эффектов, ведущих к развитию осложнений и возможности появления наркотической зависимости [10, 13, 15, 17].

Анальгетики не следует вводить внутримышечно, так как попадание иглой в мышечный массив плохо предсказуемо и по внешним ориентирам практически неопределимо, поэтому биодоступность препаратов остается неясной [10].

Послеоперационное обезболивание с помощью опиоидных трансдермальных терапевтических систем пока не нашло широкого применения в бариатрической хирургии, вероятнее всего, по той же причине плохой предсказуемости биодоступности, хотя в других видах хирургии используется с хорошими результатами [10, 22, 23].

Описание клинического случая

В ноябре 2018 г. в отделение хирургии [заслеплено редакцией] обратилась за консультативной помощью пациентка Ж., 31 год, с жалобами на избыточную массу тела, слабость, одышку при малейшей физической нагрузке. Распределение жировых отложений имеет смешанный характер, рост — 162 см, масса тела — 200 кг (ИМТ — 76,2 кг/м²). Курила до 20 сигарет в день. После утренней сигареты появлялся кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой. Отмечался незначительный акроцианоз. Сатурация крови при осмотре в положении сидя составляла 89 %, в положении лежа возникало чувство нехватки воздуха, а сатурация снижалась до 86 %. Частота дыхания — 19 в минуту. При аускультации над легкими, на фоне везикулярного дыхания, выслушивались единичные свистящие хрипы. В нижних отделах дыхание было ослаблено. По шкале STOP-Bang — высокий риск обструктивного апноэ [24]. Был установлен синдром Пиквика (имелась дневная сонливость, полицитемия). При осмотре верхних дыхательных путей трудность интубации по шкале МОСКВА TD оценивали в 4 балла [25]. При измерении артериального давления — артериальная гипертензия: 170 и 100 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений — 100 ударов в мин соответствовала пульсу. Пациентка нерегулярно принимала каптоприл в дозировке 50 мг два раза в сутки. В лабораторных данных: глюкоза крови — 6,08 ммоль/л, холестерин — 6,34 ммоль/л. При ультразвуковом дуплексном сканировании сосудов и вен нижних конечностей — без особенностей, поверхностные и глубокие вены нижних конечностей проходимы. При эхокардиографии камеры сердца не увеличены, гипертрофия миокарда левого желудочка, фракция выброса — 68 %, конечно-диастолический объем левого желудочка — 108 мл. По данным спирографии было выявлено нарушение дыхательной функции легких обструктивно-рестриктивного типа тяжелой степени: жизненная емкость легких — 2,04 л (56,81 %); форсированная жизненная емкость легких — 1,77 л (50,98 %); объем форсированного выдоха за первую секунду — 1,08 л (35,52 %); индекс Р. Тиффно фактический — 60,7 % (71,8 % от должного). Пациентке был установлен основной диагноз: морбидное ожирение (ИМТ > 40 кг/м²); сопутствующий диагноз: хроническая обструктивная болезнь легких, дыхательная недостаточность II степени, гипертоническая болезнь 2-й степени, общий сердечно-сосудистый риск — IV (очень высокий), нарушение толерантности к глюкозе; дислипидемия; синдром Пиквика. Для подготовки пациентки к плановому оперативному вмешательству даны следующие рекомендации: полный отказ от курения; мониторинг уровня глюкозы крови; коррекция респираторной терапии под контролем пульмонолога; коррекция артериальной гипертензии под контролем терапевта (кардиолога); диета для снижения массы тела.

Повторно пациентка обратилась в конце мая 2019 г. Вес пациентки, несмотря на попытку соблюдать диету, не изменился: 200 кг при росте 162 см. Рекомендации специалистов были выполнены частично. Пациентка продолжала курить, но количество потребляемых сигарет за сутки было уменьшено вдвое. При обследовании был уточнен терапевтический диагноз: гипертоническая болезнь II стадии, I степени медикаментозно достигнутая, общий сердечно-сосудистый риск — IV; с сопутствующей патологией: хроническая обструктивная болезнь легких средней степени тяжести, стадия неполной ремиссии, дыхательная недостаточность I–II стадии; синдром Пиквика. Пациентка получала лечение: 1) лозартан 100 мг вечером; 2) индапамид 2,5 мг утром; 3) бисопролол 2,5 мг утром; 4) розувастатин 10 мг вечером; 5) тиотропия бромид 18 мг 1 вдох 1 раз в день. На фоне назначенного лечения отмечала улучшение общего самочувствия, улучшилась переносимость физической нагрузки, уменьшились интенсивность кашля, количество мокроты. Уровень глюкозы в крови перед операцией составлял 5,3 ммоль/л.

Было принято решение о проведении хирургической операции гастроэнтерошунтирования. При осмотре пациентки перед операцией: кожный покров физиологической окраски, дыхание через нос свободное, при аускультации легких — дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Сатурация крови сидя — 98 %, лежа — снижалась до 93 % с возникновением чувства нехватки воздуха. Артериальное давление — 140 и 80 мм рт. ст., пульс — 84 в мин. Учитывая положительную динамику на фоне проводимой терапии, решено провести плановое оперативное вмешательство под сочетанной анестезией: общая комбинированная, ингаляционный компонент десфлураном и эпидуральной анальгезией ропивакаином. Выбор десфлурана по сравнению с севофлураном для анестезии у пациентов с морбидным ожирением позволяет быстрее достичь вербального контакта и выполнить экстубацию трахеи [26]. Физический статус пациентки по классификации ASA (American Society of Anesthesiologists) — IV [27].

Премедикация: октреотид 300 мкг внутривенно, дексаметазон 8 мг внутривенно, ранитидин 50 мг внутривенно.

Проведение анестезии. При поступлении в операционную артериальное давление — 140 и 83 мм рт. ст., пульс — 94 в минуту. Под ультразвуковым контролем катетеризирована левая v. basilica с первой попытки катетером 18 G (рис. 1).

13 Syrchin Ris 1

Рис. 1. Обеспечение сосудистого доступа катетеризацией периферической вены под контролем ультразвука

Fig. 1. Providing vascular access by peripheral vein catheterization under ultrasound control

В положении сидя с помощью ультразвуковой визуализации проведено определение ориентиров нейроаксиальных структур, осуществлена ультразвуковая разметка срединного доступа для катетеризации эпидурального пространства (рис. 2). С соблюдением правил асептики и антисептики проведена пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Th9–Th10. Глубина залегания эпидурального пространства составила 10 см. Катетер проведен краниально на 6 см. После этого проведена тест-доза 2 % лидокаином 60 мг. Показатели гемодинамики в течение 5 мин не изменились, признаков спинальной анестезии не было. Для развития эпидуральной анестезии в катетер введено 8 мл 0,5 % раствора ропивакаина.

13 Syrchin Ris 2

Рис. 2. Ультразвуковая визуализация доступа к эпидуральному пространству

Fig. 2. Ultrasound visualization of access to the epidural space

Учитывая прогнозируемый высокий риск «трудных» дыхательных путей, было принято решение о выполнении фиброоптической интубации трахеи в сознании на фоне сохранения самостоятельного дыхания. Для комфорта пациентки, снижения эмоционального стресса, обеспечения гемодинамической стабильности перед интубацией была выполнена седация дексмедетомидином (0,5 мкг/кг идеальной массы тела). После достижения необходимого уровня седации, позволяющего сохранить сотрудничество пациентки, который составил 1 по Ричмондской шкале возбуждения-седации (RASS — Richmond Agitation-Sedation Scale) [28] на фоне инсуффляции кислородом со скоростью 8 л/мин, выполнена оротрахеальная интубация с помощью фибробронхоскопа (рис. 3).

13 Syrchin Ris 3

Рис. 3. Фиброоптическая интубация трахеи

Fig. 3. Fibrooptic tracheal intubation

После интубации произведена индукция в анестезию: внутривенно пропофол 150 мг, фентанил 200 мкг, с целью миоплегии — рокурония бромид 50 мг. Пациентка уложена в HELP (head-elevated laryngoscopy position) — положение на спине с возвышенным головным концом. Перед началом оперативного вмешательства был налажен мониторинг биспектрального индекса (BIS), глубины нейромышечного блока (TOF) в дополнение к стандартному (неинвазивное измерение артериального давления, пульса, сатурации, ЭКГ, температуры тела). Время от поступления пациентки в операционную до начала хирургической операции составило 60 мин.

Во время оперативного вмешательства поддержание анестезии достигали ингаляцией десфлурана на уровне 0,7–0,9 минимальной альвеолярной концентрации, удерживая показатель BIS в пределах 40–50; анальгезию внутривенным дробным введением фентанила, общий расход которого составил 500 мкг; постоянной инфузией в эпидуральный катетер с помощью шприцевого инфузамата 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 8–10 мл/ч. Миорелаксацию поддерживали введением рокурония бромида под контролем TOF-мониторинга, общий расход составил 100 мг. Респираторная поддержка осуществлялась аппаратом Drager Primus в режиме принудительной вентиляции по объему с положительным давлением в конце выдоха 12–14 см вод. ст. Концентрация кислорода на вдохе поддерживалась на уровне 70–80 %. Поток свежего газа составил 2 л/мин. Частота аппаратного дыхания подбиралась по концентрации углекислого газа на выдохе. Продолжительность оперативного вмешательства составила 180 мин. Интраоперационная кровопотеря — 200 мл, инфузионная терапия — раствор стерофундин изотонический 1000 мл, мочи за время операции получено 200 мл светло-желтого цвета.

Для реверсии остаточного действия миорелаксанта внутривенно использован сугаммадекс 200 мг при показателях TOF 75 %. Пациентка экстубирована в операционной при показателях TOF 99 % и BIS 90 % (рис. 4).

13 Syrchin Ris 4

Рис. 4. Экстубация на операционном столе

Fig. 4. Extubation on the operating table

После экстубации пациентка самостоятельно переместилась на многофункциональную реанимационную кровать. При контроле болевого синдрома сразу после перекладывания по цифровой рейтинговой шкале уровень боли составил 2 балла.

В послеоперационном периоде продолжено продленное эпидуральное введение 0,2% ропивакаина со скоростью 4–8 мл/ч, а также парацетамол внутривенно 1 г каждые 8 часов. На фоне этой противоболевой терапии уровень боли не превышал 2–3 баллов по цифровой рейтинговой шкале даже при движении и кашле. Через 2 часа после окончания операции пациентка села на кровать с опущенными ногами, а впервые встала на ноги через 6 часов. В первые сутки после оперативного вмешательства для профилактики респираторных осложнений проводили 2 сеанса неинвазивной вентиляции легких на протяжении 2 часов каждый аппаратом «Зислайн» с положительным давлением в конце выдоха 8 см вод. ст. Сатурация кислорода при этом возрастала с 92–94 % до 98 % в положении лежа, с возвышенным головным концом. Пациентка переведена в профильное отделение на вторые сутки с продленной эпидуральной анальгезией, которая продолжалась 72 часа. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали. Пациентка была выписана из клиники на восьмые сутки после оперативного вмешательства.

Обсуждение

Периоперационное ведение пациентов с морбидным ожирением всегда сопровождается комплексом проблем, требующих внимания на всех этапах [29]. Вопросы компенсации патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем перед операцией, «трудный» сосудистый доступ, «трудные» дыхательные пути, изменение фармакокинетики анестезиологических препаратов во время операции и анестезии [4, 5, 10, 15, 18, 19]. Перевод пациента с морбидным ожирением на самостоятельное дыхание, повышенный риск развития послеоперационной депрессии дыхания, связанной с опиоидами, обструктивным апноэ, развитие осложнений в виде пневмонии, особенно на фоне застойных изменений в легких, усугубление расстройств сердечно-сосудистой системы, диабета и других [5, 8, 10, 13, 16, 18, 19].

Выполнение инвазивных манипуляций под ультразвуковым контролем позволило повысить их успешность и снизить количество осложнений [12, 30, 31]. В представленном клиническом случае с помощью ультразвука была катетеризирована периферическая вена, пункция которой по внешним ориентирам была бы невозможна. При необходимости анестезиологическая бригада была готова выполнить катетеризацию внутренней яремной вены, предварительный осмотр которой также был проведен. Катетеризация эпидурального пространства у пациентов с морбидным ожирением также является технически сложной манипуляцией [9, 10, 11, 19, 31]. Большой слой подкожного жира, затрудняющий пальпацию, несоответствие внешних ориентиров и отростков позвоночника, высокая глубина залегания твердой мозговой оболочки — все это требует ультразвукового контроля для успешного выполнения манипуляции [12, 19]. Мы выполнили ультразвуковую разметку, определив точку вкола, угол продвижения иглы и глубину нахождения твердой мозговой оболочки. Поскольку глубина расположения твердой мозговой оболочки составила 10 см, была подобрана эпидуральная игла длиной 12 см. Пункцию эпидурального пространства проводили методикой потери сопротивления. Кроме сложности манипуляции, особенностью эпидуральной анестезии у пациентов с морбидным ожирением является более высокая частота развития артериальной гипотензии [9, 31]. Поэтому после нагрузочной дозировки мы приняли решение о поддержании анестезии низкоконцентрированным раствором местного анестетика — 0,2% раствором ропивакаина. В представленном клиническом случае постоянная инфузия ропивакаина в эпидуральное пространство не привела к развитию артериальной гипотензии, но позволила добиться как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде хорошей анальгезии и обойтись без наркотических анальгетиков. Качественное обезболивание стало основой ранней активизации пациентки и ее быстрой реабилитации по принципам Fast Track хирургии и ERAS [5, 15–17]. Мы считаем, что именно адекватная мультимодальная анальгезия в послеоперационном периоде и подготовка на догоспитальном этапе к ранним реабилитационным процедурам после операции позволил быстро активизировать пациентку и избежать осложнений, в первую очередь связанных с гиподинамией.

Заключение

Регионарная анестезия, популяризированная для Fast Track и ERAS хирургии, не является рутинной у пациентов с морбидным ожирением. Трудности выполнения манипуляции, возможные осложнения заставляют работать по принципам индивидуального подхода. Ультразвуковые технологии расширили возможности анестезиологов-реаниматологов, предоставив возможность выполнять блокады в тех случаях, в которых стандартные методики блокад по внешним ориентирам становятся невозможными. В данном клиническом случае выбранная тактика послеоперационного обезболивания позволила достичь хорошей анальгезии, провести быструю активизацию пациентки и начать процедуры ранней реабилитации.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Информация об информированном согласии. Информированное согласие пациентки на публикацию случая ее болезни получено.

Вклад авторов. Сырчин Е.Ю., Лахин Р.Е., Давлетшина Э.М., Гражданкин А.А. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Источник

Анестезия при операции: без чувства боли

Поделиться:

Анестезия (греч. ἀναισθησία — без чувства) — уменьшение чувствительности тела или его части вплоть до полного прекращения восприятия информации об окружающей среде и собственном состоянии.

Первые шаги

Не буду вдаваться подробно в историю анестезии, поскольку корнями она уходит в глубокую древность. Лекари по-разному решали проблему обезболивания, начиная от зубных палочек, алкоголя, питья наркотических вытяжек из растений мака, подзатыльника дубиной и заканчивая внутривенной, ингаляционной местной анестезией.

Тем не менее, эра анестезии началась не столь давно, 16 октября 1846 года, когда Мортон официально (хотя и до этого были успешные анестезии с закисью, эфиром и другими препаратами) дал эфирный наркоз пациенту.

Долгие годы анестезия состояла из одного компонента — эфира, и этого казалось достаточным. Но изучая ответ глубоко спящего организма на хирургическую агрессию, пришли к выводу, что чего-то в анестезии не хватает. То сон приводил к остановке дыхания, то пульс тарахтел так, что сердце, казалось, вот-вот взорвется (от недостаточного обезболивания). Да и хирургам было не удобно резать пациента, если он как червяк елозит по операционному столу.

Эфир оказался далеко не идеальным анестетиком: малоуправляемый, больные просыпались спустя несколько часов после крупной операции с головной болью, тошнотой, рвотой. Он быстро угнетал дыхание, сердечно-сосудистую систему. Персонал, находясь в операционной, и часами вдыхая пары эфира, тоже чувствовал себя не лучшим образом, зарабатывая при этом хронические заболевания.

daf310a39f3e45abd15402ce7d57262b

Достигая необходимого уровня обезболивания для оперативного вмешательства, врач нередко переходил грань, которая вела к интоксикации (депрессии дыхания, нарушения работы сердца). Необходимо было выделить отдельно препарат, который бы только обезболивал и другой, который бы давал сон. И тогда, применяя их совместно, можно было бы уменьшить общие дозы препаратов, значительно снижая их токсичность.

Химический прогресс

Что же в итоге придумали? Чем современная анестезия отличается от той, одноэфирной?

История анестезиологии пошла двумя параллельными путями. Одни доктора считали, что местная анестезия самодостаточна, другие упорно добивались обезболивания с полным выключением сознания. Так появились местная и общая анестезиология. Однако третьи поняли, что если объединить оба вида обезболивания, можно значительно уменьшить токсичность как местных, так и общих анестетиков.

Задачи современной анестезиологии

1. Обеспечивать обезболивание. Это несомненно! Анестезия должна прерывать любой болевой импульс: неважно, на каком этапе (на уровне нервных окончаний, на уровне нервного ствола, на уровне спинного мозга или головного мозга). Она должна обрывать любой ответ организма на хирургическую травму. Не должно быть никаких воспоминаний о боли.

2. Гарантировать безопасность. Сейчас, когда человек погибает во время плановой операции во время анестезии — это чрезвычайная ситуация, приводящая к уголовной ответственности врача. К сожалению, такое до сих пор случается, хотя и крайне редко.

Анестезия стала многокомпонентной, дозы анестетиков необходимые для качественной анестезии уменьшились за счет отделения мух от щей.

Анестетики сейчас обеспечивают сон, наркотики — обезболивание, релаксанты дают расслабление мышц.

3309a0f1f15f7119a6de049c399421d4

Современные анестетики, обладая меньшей токсичностью и аллергенностью, куда более управляемы.

Наркотики, стали более мощными, короткоживущими (а значит, также более управляемыми), менее токсичными (меньше влияют на дыхание и сердечно-сосудистую систему).

Релаксанты. Требования — обеспечение достаточного хирургического доступа не только за счет разреза (операционная рана с каждым годом всё меньше и меньше), а также за счет мышечной релаксации, то есть, полного мышечного расслабления (сокращающийся пациент резко уменьшает операционное поле).

3. Быть комфортной. Проходят те времена, когда пациент просыпаясь после планового грыжесечения, чувствует себя как после ужасного бодуна, корчась от боли с прилипшим усохшим языком, дивясь от плавающих стен и рогатых соседей, и периодически блюя желчью.

Теперь благодаря современным анестетикам, пациент просыпается практически сразу после последнего шва, его не тошнит, нет мучительной боли и галлюцинаций.

Но здесь многое зависит от оснащения больницы препаратами, аппаратурой, и мастерства врача-анестезиолога. Ну и оперативных возможностей хирурга. Именно искусство хирурга дает возможность уменьшить разрез, провести все манипуляции технически аккуратно, значительно уменьшая травматизм тканей. Таким образом снижается общая доза сильнодействующих препаратов и улучшается качество послеоперационного периода.

Что касается пробуждения во время операции. Не скрою, такая возможность есть. Релаксанты маскируют неадекватную анестезию за счет того, что пациент не дергается, и если не обращать внимание на другие показатели (пульс, давление, холодный пот, расширенные от боли и ужаса зрачки), можно обеспечить пациенту поездку в ад, которую он никогда не забудет. Но опять же, совсем острой боли не будет из-за действия наркотических анальгетиков либо местной анестезии. Конечно, такие случаи очень и очень редки, и каждый случай — это ЧП, явно не красящее нашу работу.

Вспоминаю байку старого анестезиолога (правда или не правда — не знаю). Дело происходило в далекие восьмидесятые. Повадились пожизненно заключенные поступать в больницу с инородными телами в желудочно-кишечном тракте. Глотали гвозди, иглы и прочую хрень. Их оперировали, кормили больничной едой — белые простыни, красивые сестрички, бесплатные наркотики. Один, второй, третий. надоело докторам. И тогда анестезия для таких пациентов стала проводиться особым образом: слабый анестетик, вводились короткие релаксанты подключение к аппарату, снова вводились релаксанты уже длительного действия, контролировалось давление препаратами, снова слабый анестетик к концу операции и отлучение от аппарата ИВЛ. То есть фактически, вся операция проходила при полном сознании. Один, второй глотатель — и всё, больше обращений не было.

5b3e56ba7b601eee4630df107c46b330

Виды анестезии

Местной называется анестезия, которая действует на строго определенную область тела, без влияния на сознание пациента. Инфильтративную я не буду описывать, поскольку этим занимаются хирурги. Это просто введение местного анестетика в область разреза, вроде мелких вмешательств — вскрытие гнойника и ушивание порезов. Я же хочу пояснить, что такое эпидуральная, спинальная и проводниковая анестезии.

Смысл проводниковой анестезии в блокировании импульса по нервным стволам. Это как перекрытие водопроводного крана. Если закрыть в квартире, то воды не будет только в этой квартире, если перекрыть в подвале, то воды не будет в одном подъезде, если перекрыть общий кран, то обезводится целый дом. Так и у человека: если блокировать на уровне кисти, то импульсы перестанут поступать с пальцев рук, ладони, если на уровне шеи, то нервные импульсы перестанут поступать от всей руки.

Спинальная и эпидуральная анестезии проводятся на позвоночнике, когда планируется обезболивание груди, живота, промежности, нижних конечностей.

Спинальная — это когда тоненькой иглой после предварительного обезболивания, между поясничными позвонками проникают в спинномозговой канал, ниже уровня спинного мозга, получают прозрачную жидкость, вводят местный анестетик. Низ груди, живот, промежность ноги немеют. Качество анестезии и релаксации отличное, но действие по времени ограничено. Эта анестезия используется на операциях кесарева сечения, удаления геморроидальных узлов, ампутации нижних конечностей, грыжесечения, различных травматологических операциях, то есть там, где вмешательства не слишком длительные.

Для продленной анестезии проводят эпидуральное обезболивание. Колют также иглой, но другого калибра, процедура безболезненна, только уровень укола может варьировать от задачи и места оперативного вмешательства. Допустим, при операции на промежности, колоть будут в поясничный отдел позвоночника, если операция проводится на желудке, тогда укол проводят в грудном отделе позвоночника. Определенным способом попадают в канал, находящийся рядом со спинным мозгом. Устанавливают специальный катетер, и обезболивание можно проводить не только во время оперативного вмешательства, но и в послеоперационном периоде. Применяют как обезболивание при родах и онкоболезнях.

Однако и она не лишена осложнений, подчас жизнеугрожающих. Аллергия на местный анестетик может привести к анафилактическому шоку, случайное введение местного анестетика в кровоток — к остановке сердечной деятельности, высокий спинальный блок может привести к остановке дыхания, падению артериального давления. Такие осложнения возникают при грубых нарушениях методик проведения анестезии. Опять же, все эти осложнения можно предупредить превентивными мерами, которыми обучены врачи-анестезиологи.

Общая анестезия дает не меньше проблем, при этом также может привести к печальному исходу: проблемам с дыханием, анафилактическому шоку на препараты, кардиодепрессии.

Местная или общая?

18837129d3765dd75d41e5c77c4ebc42

Какую бы вы выбрали? Конечно, подавляющее большинство выберет общую. Красота — уснул, проснулся. Ничего не помню, ничего не видел… Но какая анестезия более безопасна? Однозначного ответа нет и не будет, всё зависит от состояния пациента.

Если пациент — компенсированный молодой юноша, то к нему можно применить любые методы обезболивания. А вот если такой юноша поступит с ножевым кровотечением в брюшную полость, тут однозначно нужно проводить общую анестезию и применять только препараты, не угнетающие кровообращение, вроде кетамина. Хотя кетамин в плановой хирургии практически не используется из-за его галлюцинирующих свойств.

Если у парня окажется выраженное ожирение, значит с большой вероятностью возникнут проблемы с дыханием и, скорее всего, будут применять либо местную анестезию, либо общую, но с подключением к аппарату искусственного дыхания.

К пожилым людям с проблемами сердечно сосудистой системы нужен особый подход: им также можно применять оба вида обезболивания, однако препараты придется титровать, общая доза анестетиков будет уменьшена.

Пациентам с проблемами дыхания многие рекомендуют применять местные (спинальные, эпидуральные) методы обезболивания, а если анестезия общая, то с обязательным протезированием функции внешнего дыхания (ИВЛ).

Ампутации нижних конечностей, эффективно и безопасно проводить под местной анестезией. Опять же, если больной ослаблен, то мы проводим общую анестезию с переводом больного на ИВЛ, поскольку снижения артериального давления во время спинальной анестезии (что происходит практически всегда) больной может не перенести.

Да, вы можете отказаться от того или иного вида анестезии, это ваше право. Однако прежде чем давать категорический отказ, попросите врача обосновать предложенный вид анестезии, спросите, чем она лучше других методик.

Нормальный врач спокойно обоснует свой выбор, объяснит по полочкам методику анестезии, возможные изменения во время операции. Слушайте и задавайте вопросы, попытайтесь найти общий язык с доктором. Это не значит, что вам нужно «болтать за жизнь», но будьте искренни, правдиво отвечайте на вопросы, не стесняйтесь признаться в своих страхах и сомнениях.

Источник

admin
Производства
Adblock
detector